Gebelik ve Coronavirüs Enfeksiyonu (COVID-19)

Coronavirüs enfeksiyonu (COVID-19) dünyada giderek yayılarak, bir pandemiye dönüşmüştür. Hızlı yayılması, bir tedavisinin olmaması, ölümcül olması hastalığın yarattığı etkiyi arttırmaktadır. Gebelerde genel populasyona göre artmış bir duyarlılık bildirilmemiştir. Ancak gebelerin, hastalıklara karşı gebe olmayanlara göre daha duyarlı olmaları, olası risklerin yüksek olması, benzer virüsler olan SARS-CoV ve  MERS-CoV enfeksiyonlarının gebelerde yarattığı yüksek ölüm oranları yüzünden, konu önemli hale gelmektedir. Gebelerde kısıtlı bir bilgi mevcuttur ve şimdilik yönetim gebe olmayanlar gibidir. Bazı gebelerde fetal stres ve erken doğum görülmüştür. Anneden bebeğe geçtiğine dair bir kanıt henüz yoktur. Gebelik ve doğum yönetiminde, uygun şartlarda izolasyon, detaylı enfeksiyon kontrol yönetimi, ilerleyici solunum sorunlarında erken mekanik ventilasyon, oksijen tedavisi, fazla sıvı tedavisinden kaçınmak,  sıkı fetal takip ve monitörizasyon ön plana çıkmaktadır. 

Genel Bilgiler

Coronavirüs enfeksiyonuna bağlı hastalık, 2019’un sonlarında Çin’de  ortaya çıkarak dünyaya yayıldı. Dünya Sağlık örgütü (WHO), Şubat 2020’de hastalığı COVID-19, etken olan virüsü "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2  (SARS-CoV-2)"olarak tanımladı (2).

Virüs hasta bireylerden öksürme, hapşırma yoluyla ortaya saçılan damlacıklarla ve kontamine  yüzeylerden hastanın eli ile göz, ağız, burun mukozasına temasıyla bulaşmaktadır (4). Damlacığın yaklaşık 2 metrenin ötesine geçmediği bilinmektedir. Bulgu vermeyen  bireylerden de bulaş bildirilmiştir (5). İlk bulaşmadan sonra hastalığın ortaya çıkma süresinin ortalama 5 gün (2-14 gün) olduğu düşünülmektedir. Ancak son vakaların arasında  enfekte kişilerle temas bulgusu olmayanların da olduğu bildirilmiştir (6). Ortalama yaş 49-56 olup vakaların 1/3 ila yarısında ek hastalık vardır (7). 

Enfeksiyonun yaygın belirtileri solunum sıkıntısı, ateş ve öksürüktür. Ciddi vakalarda, zatürre, ağır akut solunum yolu enfeksiyonu, böbrek yetmezliği ve hatta ölüm gelişebilir. Şüpheli vakalarda tanı, alt ve/veya üst solunum yollarından alınan örneklerin test edilmesi ile konulmaktadır. İlk test negatif olan yüksek şüpheli vakalarda test tekrarlanır. Eğer iki  qRT-PCR  analizi de negatif ise COVID-19 düşünülmez (4).  COVID-19 tanısı alan vakalarda, bilgisayarlı tomografide (BT) tipik bulgu olan buzlu cam görüntüsü  %56,4 oranında izlenmiştir. Ağır olmayan vakaların %17,9’unda herhangi bir radyolojik bulgu izlenmemiştir. Kan beyaz kürelerinde düşme, hastaların %83,2’sinde görülmüştür.  Vakaların hastanede yatış süresi ortalama 12 gündür (8).

Ölüm riski yaklaşık %2 civarında olup  virüsün genetik yapısında ortaya çıkabilecek değişikliklere bağlı olarak farklılaşabilir. Hastalığın henüz bir aşısı yada antiviral bir tedavisi yoktur (4). Tedavide Remdesivir, hidroksiklorakin, lopinavir-ritonavir, tocilizumab gibi ilaçlar konusunda çalışmalar vardır (5).  Ancak bu ilaçların COVID-19 tanısı ile gebelerde kullanımına dair net bir veri yoktur. Hidroksiklorakin gebelerde  sıtma ve romatolojik hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu kullanımlarda belirgin bir olumsuz etki bildirilmemiştir (9,10). Lopinavir/ritonavir kombinasyonunun anti viral kullanımda, gebelikte  fetal anomali sıklığını arttırmadığı bilinmektedir (11).

Gebelerin COVID-19’a daha duyarlı olduğunu gösteren bir bilgi yoktur. Rahim içi enfeksiyona yol açıp konjenital enfeksiyon oluşturduğuna dair bir kanıt bulunamamıştır. Ancak vaka sayısı az olduğu için bu konuda kesin bir karar vermek zordur (6,12). COVID-19 saptanan 9 gebeyi içeren bir vaka serisinde klinik bulgular gebe olmayanlara benzerdir. Vakaların yedisinde ateş, dördünde öksürük, üçünde kas ağrısı, ikisinde boğaz ağrısı ve halsizlik bildirilmiştir. Beş vakada beyaz küre azlığı, üç vakada aminotransferaz yüksekliği görülmüştür. Bütün vakalarda zatürre gelişirken  mekanik ventilasyon ihtiyacı olmamıştır (13).

Diğer bir vaka serisinde toplam 9 gebenin altısında fetusta stres gelişirken, altısı erken doğmuştur (14). Bu iki seride de anne ölümü gerçekleşmezken, bebeklerde virüse rastlanmamıştır. Hastalığın anneden bebeğe  geçişinin  olmadığına inanılmaktadır (7). Ancak vaka sayısı az olduğu için bu konuda emin olmak zordur. Bugüne kadar COVID-19 tanısı alan 32 gebede (bahsedilenler dahil),  7 (%22) vaka hiçbir bulgu vermeden seyretmiştir. İki vaka (%6) yoğun bakım desteği alırken bunlardan bir tanesi ağır solunum yetmezliği göstermiştir.  Şu ana kadar bildirilen anne  ölümü yoktur. Vakaların 27’si sezaryen ile ikisi vajinal yol ile doğum yapmıştır. Erken doğum 15 vakada (%47) olurken, bir vakada rahim içi bebek ölümü, bir vakada yeni doğan ölümü gerçekleşmiştir. Araştırma yapılan 25 vakada  anneden bebeğe  geçiş saptanmamıştır (15).

Son 20 yılda iki ayrı coronavirüs daha insanlarda ağır hastalığa yol açmıştır:  " Severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV) " ve  " Middle East  respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)’’.  SARS Şubat 2003’de ortaya çıkmış ve 8000 enfekte vakaya ve 770 ölüme yol açmıştır (15). Gebelerde ölüm oranı %25 olarak bildirilmiştir (17 ). MERS ise 2013’de ortaya çıkmış, 2500 vakada 860 ölüme yol açmıştır. Gebelerde ölüm oranı %23 olarak bildirilmiştir (7). SARS-CoV-2, genetik yapı olarak SARS-CoV’la %79, MERS-CoV’la %50 benzerlik göstermektedir (18). 

COVID-19 ve Gebelikte Yönetim

Gebelikte COVID-19’un yönetimi, erken hasta izolasyonu, hızlı enfeksiyon kontrol önlemleri, SARS-CoV-2 ve ek enfeksiyon testleri, oksijen tedavisi, fazla sıvı yüklemesinden kaçınılması, gerekirse antibiyotikler, bebeğin ve rahim kasılmalarının monitorizasyonu, ilerleyici solunum yetmezliği durumunda  mekanik ventilasyon, bireysel doğum zamanlaması ve çeşitli branşlardan ekip çalışması gerektirir. Zatürre durumunda kortizon kullanılması, bazen önerilmemektedir. Bebekte akciğer olgunlaştırmak için kortizon gerektiğinde, enfeksiyon hastalıklarına danışılması önerilmektedir (7). COVID-19’un tanı ve yönetimi ile ilgili detaylı bilgiye  T.C. Sağlık Bakanlığının ilgili sayfasından ulaşılabilir (https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/2019-n-cov.html).

Ev Dışına Çıkmak

Gebeler, riskli yerlere ziyaret yada seyahat yapmamalıdır. Çin kaynaklı kılavuzlarda gebelerin hastane ve yüksek riskli yerlere ziyaretlerinde maske takmaları gerektiği bildirilmektedir (19).

Şüpheli Temaslı  Vakalar

Gebenin şüpheli teması halinde,  başka bir nedenle hastaneye yatışı gerekmiyorsa, 14 gün boyunca mümkün olduğu kadar evde kalması ve toplu alanlardan uzak durması istenir. Toplu alanlara gitmesinin zorunlu olduğu hallerde ise tıbbi maske takması istenir. Eve ziyaretçi kabul etmemesi, odanın iyi havalandırılması, ev halkının diğer üyelerinden mümkün olduğunca ayrı kalması, farklı havlular, farklı tabak çanak ve mutfak eşyası kullanması ve farklı zamanlarda yemek yemesi önerilmektedir (4,6). Şüpheli bir temas sonrası gerekli izolasyon süresi (14 gün) dolana kadar acil durumlar dışında muayene ertelenebilir.

Şüpheli yada tanı konmuş  ve hafif vakalar, iyileştikten sonra 2-4 haftada bir ultrasonografi ile büyüme ve amniyon, gerekirse Doppler ile takip edilmelidir (20).

Hastanede İzolasyon ve Takip

• COVID-19 tanısı yada şüphesi olan bir gebe,  gerektiğinde içinde perinatoloji, enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, anestezi ve yenidoğan uzmanlarının da   bulunduğu multidisipliner bir ekip ile işbirliği yapılarak kadın hastalıkları ve doğum uzmanı  tarafından takip edilmelidir.

• Şüpheli/tanı konmuş vakalar izole olarak negatif basınçlı odalarda takip edilmelidir. Eğer buna imkan yoksa diğer hastalarla en az 1 metre aralık olmalıdır (4).

• Kandaki oksijen satürasyonu izlenmeli ve gerektiğinde arteriyel kan gazı, tam kan, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagulasyon testleri istenmelidir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar için kültürler alınmalıdır (20).

• COVID-19 tanısı alan orta/ağır bulguları alan vakalarda akciğerin direk grafi ve BT gibi yöntemlerle görüntülenmesi fetüs korunarak yapılabilir (6).

• Hafif vakalara bulgulara yönelik tedavi önerilirken ,  26-28. Haftalardan itibaren fetal kalp atımı ve rahim kasılması  takibi, ultrasonografide fetal büyüme ve amniyon sıvısı takibi yapılmalı, gerekirse Doppler kullanılmalıdır (20).

• Ağır vakalarda zatürre tedavisi, gerekirse antibakteriyel tedavi, kan basıncı,  sıvı-elektrolit dengesi kontrolü ve idamesi, oksijen tedavisi, fetal ve rahim kasılması takibini içerir. Erken doğum kararı multidisipliner ekip tarafından fayda-zarar dengesine göre verilmelidir.   Mikrobun kana karışması (sepsis)  durumunda, gebelere spesifik yönetim şekli ön planda tutulmalıdır (6,20).

• Bebekte akciğer olgunlaşması  için kortizon kullanmanın bir zararı gösterilememiştir. Ancak bu ilaçların coronavirüs  tedavisinde bir faydası olduğu da gösterilememiştir  (6).

Doğumda Yönetim

Doğum eylemi başlayan COVID 19 (+) vakalar T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından bildirilen koşullarda negatif basınçlı izole odalarda doğum ünitesinde takip edilmelidir (4). Takipte dikkat edilmesi gereken konular şunlardır (6):

• Maternal ateş, kandaki oksijen saturasyonu, solunum oranı, nabız, tansiyon sıkı takip edilmelidir.

• Fetus Sürekli Elektronik Fetal İzlem ile takip edilmelidir.

• Kan Oksijen saturasyonu ≥ 95%  tutulmalıdır.

• Doğum şekli konusunda net bir öneri yoktur. Serilerde doğumlar büyük ölçüde sezaryenle yapılmıştır (13,14). Sezaryen oranlarının fazla olmasında gebelerdeki solunum sıkıntısının rolü olduğu düşünülmektedir. Vajinal sekresyonun bebeğe geçiş riski yarattığına dair bir kanıt yoktur. 

Doğum Sonrası Dönem

• COVID 19 (+) anneden doğan tüm bebekler COVID-19 açısından test edilmelidir.

• Çin’den yayınlanan bazı bildiriler, COVID-19 (+) olanların 14 gün boyunca bebeklerinden ayrı kalmalarını önermiştir. Bununla birlikte, bu durumun anneyle bağ kurma  ve beslenme konusunda olumsuz etkileri olabilir. Bu açıdan anne ve bebeğin bir arada tutulması önerilmektedir. Bu duruma fayda-zarar dengesine göre multidisipliner ekip tarafından  karar verilmelidir (6).

Emzirme

Şu anda virüsün anne sütünde taşınabileceğine dair bir kanıt yoktur. Bu nedenle emzirmenin iyi bilinen faydalarının, bulaşabilme potansiyel riskine göre daha ağır bastığı düşünülmektedir.  Anne ve bebeğin yakın temasının riskleri multidisipliner ekip tarafından fayda-zarar dengesine  göre karar verilmelidir. Emzirme durumunda aşağıdaki önlemler önerilmektedir (6):

• Bebeğe, biberonlara veya sağma pompalarına dokunmadan önce mutlaka el yıkanmalıdır.

• Bebeği memede beslerken, yüz maskesi takılmalıdır.

• Her kullanımdan sonra pompaların temizlenmesi için gerekli öneriler izlenmelidir.

• Sağılmış sütün bebeğe verilmesi konusunda tecrübeli birinden yardım istenmelidir.

• Katı sterilizasyon kurallarına uyulmalı, her anneye özel bir pompa kullanılmalıdır.

 

Kaynaklar

1.Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği. http://www.tmftp.org/files/Duyurular/corona2.pdf

2.World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11     February 2020.

https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (12-03-2020)

3.World Health Organisation Coronavirus disease (COVID-19) outbreak situation. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 (20-03-2020)

4.T.C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. COVID-19 Rehberi. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/2019-n-cov.html (11-03-2020)

5.McIntosh K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). In:UpToDate Hirsch CH, Bloom H (ed), UpToDate 2020.

6.RCOG. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, 18/03/2020. https://www.rcog.org.uk/globalassets /documents/guidelines/coronavirus-covid-19-infection-in- pregnancy-v3-20-03-18.pdf

7.Rasmussen S, Smulian J, Lednicky J, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-

8.Guan WJ, Ni ZY, Hu Y  et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of CoronavirusDisease 2019 in China. N Engl J Med 2020 Feb

9.Clowse ME, Magder L, Witter F et al. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum 2006;54(11) :3640.

10.CDC.Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians.

2019.   https://www.cdc.gov/ malaria/resources/ pdf/clinicalguidance.pdf (20-03-2020)

11.Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 January 1989 through 31 July 2019. Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; 2019. www.APRegistry.com 

12.ACOG. Practice Advisory: Novel Coronavirus 2019 (COVID-19).2020 https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Novel-Coronavirus2019 ?IsMobileSet=false,(12-03-2020)

13.Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020; Published online February 12, 2020

14.Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020.

15.Mullins E, Evans D, Viner RM et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020 Mar 17. doi:

10.1002/uog.22014.

16.Hui DSC, Zumla A. Severe acute respiratory syndrome: Historical, epidemiologic, and clinical features. Infect Dis Clin North Am. 2019;33:869-889

17.Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol.

2004;191:292-297.

18.Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020

19.National Health Commission of the People's  Republic  of China. Questions for pregnant women, mother and children. COVID-19 Prevention and

Control.2020. http://en.nhc.gov.cn/2020-03/03/c_77246.htm (20-03-2020)

20.Poon LC, Yang H, Lee JCS  et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol  2020 Mar 11. doi: 10.1002/uog.22013.

21.National Health Commission of the People's  Republic  of China. Questions on protection. COVID-19 Prevention and Control.2020.

http://en.nhc.gov.cn/2020-03/03/c_77246.htm (20-03-2020)